CONSULTATION PRE-CONCEPTIONNELLE.

L'obligation de la visite prénuptiale ayant été abrogée en décembre 2007, la "Haute autorité de santé" (HAS) a précisée son contenu: elle est obligatoire avant la conception dès qu'il y a un projet de grossesse.

Elle comprend:

• un examen médical,
• des examens biologiques (groupe sanguin, toxoplasmose, rubéole, sida, hépatite...),
• une prescription quasi systématique d'acide folique (vitamine B9),
• une vérification des vaccinations (tétanos, diphtérie, poliomyélite, coqueluche) et le rattrapage si nécessaire,
• une prescription de vaccination contre la rubéole et la varicelle.
• Des conseils de nutritions, d'activités physiques, concernant l'alcool, le tabac, les drogues, le travail,
• une recherche des risques sociaux de la personne à domicile ou à son travail.

Cette consultation peut-être effectuée par un médecin généraliste ou gynécologue/obstétricien ou une sage-femme. Ce n'est pas prévu par une HAS, mais on devrait profiter de cette consultation pour expliquer quels sont les signes d'approche ou de début de fausse couche ou de décollement trophoblastique ou placentaire: 15% des femmes enceintes font une fausse couche spontanée au cours du 1er trimestre... Ce serait un mode de sélection de l'organisme qui se débarrasse des embryons qu'il estime imparfaits et devrait être expliqué afin qu'elle ne dramatise par un éventuel tel évènement.

La grossesse n'est pas une maladie. Les consultations prénatales ont un but de dépistage :

• pour constater la normalité, dans la très grande majorité des cas.
• pour ne pas passer à coté d'états ou de risques pathologiques qu'on peut prévenir ou traiter.
• pour détecter d'éventuelles anomalies, congénitales.

• "Pour confirmer la grossesse", soit par simple examen gynécologique soit, éventuellement par tests de grossesse ou échographie.
• "Pour la déclarer" (déclaration de grossesse d'un point de vue administratif), ce qui déclenchera la délivrance à la personne de documents pour la Caisse de Sécurité sociale et pour la Caisse d’allocations familiales. et une prise en charge à 100% des frais du suivi et de l'accouchement.
• "Pour évaluer la date de conception", donc du terme d'après la date des dernières règles et la durée habituelle des cycles.
• "Pour identifier les éventuels facteurs de risques" (selon l'âge, l'origine, les antécédents, le mode de vie, etc.).
• "Pour prescrire les examens biologiques" :
  - obligatoires, groupe sanguin, rhésus, et recherche "d'agglutinines irrégulières", sérologie de toxoplasmose, rubéole, syphilis, albumine et sucre dans les urines.)
  - ou recommandés selon les cas (V.I.H., hépatite C, Cyto-mégalo-virus, diabète, infection urinaire, frottis etc.).
• Enfin pour donner à la consultante des conseils appropriés (nutrition, hygiène, sports, sexualité...).
  

• Vitalité de l'embryon: activité cardiaque (visible dès 6 semaines d'aménorrhée); et y a-t-il des jumeaux ?
• Datation de la grossesse par mesure de la longueur de l’embryon afin d'estimer à plus ou moins 3 jours la date de début de la grossesse, (notamment  si la femme ne se rappelle pas la date de ses dernières règles, a des règles irrégulières, ou si elle a des doutes concernant la paternité). On peut préciser au plus tôt la date de conception à plus ou moins 2 ou 3 jours à partir de 3 semaines et demi à 4 semaines de grossesse, c'est à dire 5 et demi à 6 d'aménorrhée: plus tardivement la datation est moins précise à plus ou moins 4 à 6 jours.
• Examen des principaux organes (crâne, colonne vertébrale, cœur, abdomen, reins et vessie).
• Déterminer la longueur du col de l'utérus,
• dépistage d'une éventuelle grossesse extra-utérine ;
• Dépistage précoce de la trisomie 21 (mongolisme) en recherchant s'il existe une épaisseur anormale en arrière de la nuque (la "clarté nucale"), examen qui sera combiné avec des dosages biologiques sanguins: c'est le "dépistage combiné" avec les dosages sériques de PAPP-A et BETA HCG libre.
• Deuxième dépistage éventuel de la trisomie 21.

Si le dépistage précoce n'a pas été possible (date dépassée) on dose entre 14 et 17 semaines + 6 jours d'aménorrhée les marqueurs sériques de 2e trimestre (dosage des ALFA  Féto-protéine, HCG, oestriol pour un calcul intégrant l'âge maternel et le terme de la grossesse.

On combine ces dosages avec le résultat de la mesure de la clarté nucale du 1er trimestre ce qui aboutit à une évaluation de risque qui peut-être égal, supérieur ou inférieur au risque que supporte naturellement toutes femmes à partir de 38 ans = 1/250.

Bien comprendre que cet examen n'est pas un diagnostic de trisomie, mais un calcul statistique de pourcentage de risque: par exemple si la réponse est 1/200, cela signifie que 199 femmes auront un enfant normal et 1 enfant trisomique.

• Dépistage du diabète gestationnel qui est un trouble de la tolérance aux glucides conduisant à une hyperglycémie (excés de sucre dans le sang) de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la 1er fois pendant la grossesse. Il doit se pratiquer entre la 24e et la 28e semaine d'aménorrhée à l'exception des femmes ayant des facteurs de risques de diabète gestationnel qui doivent bénéficier d'un dépistage dès le début de la grossesse. Stratégie en un temps: hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) après une charge en glucose de 75gr, ou, stratégie en deux temps: basée sur la réalisation d'un test de dépistage (HGPO 50gr, dit "test O'sullivan") puis d'un test diagnostique (HGPO 100gr, ou HGPO 75gr) qui confirme ou non le diagnostic chez les femmes dépistées.
• Chez les femmes non immunisées contre la toxoplasmose, la sérologie sera mensuelle à partir du premier examen: la Haute autorité de santé recommande que la sérologie toxoplasmique soit réalisée le plus tôt possible après conception, dès la 1er consultation prènatale, elle doit reposer sur la détection des IGG et des IGM spécifiques afin que soit détectée une éventuelle infection en début de grossesse, puis elle sera répétée mensuellement de préférence dans le même laboratoire avec la même techhnique et au moment de l'accouchement..
• Au 6e mois dépistage de l'hépatite B, dépistage d'une anémie éventuelle, recherche d'anticorps irréguliers.
• Au 8ème et 9ème mois, une seconde détermination du groupe sanguin, rhésus et agglutines irrégulières.
• Au 9e mois au plus tard, prélèvement vaginal pour dépister le Streptocoque B (pour traitement antibiotique prophylactique éventuel au moment de la naissance)  plus  proposition d'entraînement à l'accouchement sans crainte et informations diverses notamment concernant  l'anesthésie péridurale.
• On met en place éventuellement un "entretien individuel du 4ème mois" pour accompagner plus efficacement les parents. En plus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance comportant: des séances préparatoires à l'accouchement, il sera proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4ème mois. Il sera réalisé sous la responsabilité principalement des sages-femmes, mais pourra être effectué par des médecins.

AMNIOCENTESE :

Troisième dépistage éventuel de la trisomie:Vers 38 ans, le risque de trisomie qui augmente régulièrement avec l'âge est d'environ = "1/250". On estime que c'est suffisant pour "proposer "une amniocentèse (qui n'est pas obligatoire), afin de dépister cette anomalie génétique.

Simple ponction du liquide amniotique pratiquée vers 3 mois et demi ou 4 mois de grossesse et nécessitant ensuite un délai de réponse d'une dizaine de jours, cet examen comporte un danger à considérer : 0,5% à 1% de fausses couches. Son résultat est indiscutable pour ce qui est des anomalies génétiques.

Il est pris en charge par la Sécurité Sociale:

* à partir de 38 ans,
* si on a trouvé une anomalie à l’échographie,
* si les marqueurs précités ont montré un risque supérieur à 1/250  pour une femme de moins de 38 ans,
* s’il existe des antécédents familiaux d’anomalies chromosomiques .

Remarques

On estime qu’on pratique actuellement trop d’amniocentèses en France de sorte que les fausses couches accidentelles du fait de cet examen seraient plus fréquentes que les découvertes d’anomalies échographies parfois mineures  qui l’ont motivée: en conséquence, la Haute Autorité de Santé recommande la combinaison des mesures précités au 1er trimestre de la grossesse: si le résultat est rassurant  (comparé à la femme de plus de 38 ans), il ne serait, alors, plus justifié de proposer une amniocentèse.
En cas d’anomalie chromosomique détectée par l’amniocentèse, la femme, (toujours libre de ses décisions), peut demander une "interruption médicale de grossesse", alors même que les délais légaux pour une IVG sont largement dépassés.
Sans la réprouver dans ses intentions nous déplorons relativement cette « chasse systématique » aux trisomiques alors qu’ il existe tous les degrés entre les trisomiques légers, moyennement ou sévèrement atteints, les familles s’y attachent  et  certaines associations les adoptent ... 
ECHOGRAPHIE:
Un consensus s'est fait sur l'intérêt de 3 échographies en cours de grossesse (mais à une fréquence bien supérieure si nécessaire en cas de problèmes).

Première échographie : voir supra.

Deuxième échographie entre 20 et 25 semaines d'aménorrhée : C'est l'échographie morphologique d'intérêt capital au cours de laquelle tous les organes sont explorés minutieusement :

• pour dépistage d'anomalie: chaque organe est exploré et mesuré;
• pour vérifier la vitalité, le bon développement du fœtus et la quantité de liquide amniotique (taille en fonction de l'âge gestationnel).
• pour préciser où se trouve inséré le placenta.
• rechercher si on découvre telle ou telle anomalie qui aurait échappé au premier examen.
On la complète, éventuellement, par un examen DOPPLER (circulation foeto-placentaire) si: hypertension, retard de croissance du fœtus, ou encore antécédent de ce type.

La troisième échographie au 8e mois (32 à 34 semaines d'aménorrhée) confirme ou infirme les précédentes (avec plus de précisions concernant l'examen cardiaque, le cerveau, l'appareil digestif, urinaire, etc...) mais, aussi, indique la "présentation", la localisation du placenta par rapport au col, la quantité de liquide amniotique et la taille de la tête de l'enfant par rapport à celle du bassin afin d'éviter d'éventuels problèmes au moment de l'accouchement (dystocies).



REMARQUES  pour conclure :
D'une part, la fiabilité des examens échographiques dans la recherche des malformations fœtales n'est pas totale : on ne peut jamais tout voir.
D'autre part, certains spécialistes, afin d'éviter un reproche ou un procès ultérieur peuvent être amenés à signaler de façon un peu abusive tout détail qu'il y perçoit, ce qui malheureusement inquiète la femme, voire l'obsède.

Parallèlement les exigences de la femme tendent à augmenter : elle veut qu'on lui affirme que l'embryon est "parfait"  ce qu'il n'est jamais possible d'affirmer en obstétrique malgré les moyens modernes de plus en plus sophistiqués.